2022年3月6日，浙江某电厂3、4号炉粗灰库清灰作业中发生1起1人死亡的人身事故。事故初步调查情况如下：
一、事故经过
2022年3月6日，浙江某电厂外包作业人员6人在进行班前会安全交底后，8：00左右到3、4号炉粗灰库现场。8：53，灰库内气体检测合格后其中3人系好安全绳后进入灰库栈道进行清灰工作，另外3人和某电厂1名员工在人孔门外负责监护。9:10左右，3人因在栈桥上清不到灰，经商量后，3人离开栈桥进入灰库底推耙积灰。9：40左右，听到尖叫声，两人发现死者戴的头灯已跌落至干灰卸料斗附近，立即呼救并拉安全绳。10:30人员救出并由120救护车送至医院抢救，12:10经抢救无效后死亡。
二、事故原因初步分析
(一)直接原因
死者在清灰作业时违规离开栈桥至灰库底推耙积灰，不慎滑跌至干灰卸料斗，并被干灰掩埋窒息死亡。
(二)间接原因
1. 外包队伍清灰人员安全意识淡薄，认为在积灰不深的情况下无坍塌掩埋风险，违反“在栈桥上清不到灰后应扩展脚手架后再清灰”的要求，擅自离开栈桥进入灰库底部清灰作业，未认识到人员滑落至灰库底部卸料斗的风险。风险认识不足是本次事故的间接原因之一。
2. 外包单位和电厂监护人未及时发现和制止灰库内清灰人员离开栈桥进入灰库底部清灰的违章行为，对清灰人员安全绳长度超出栈桥作业范围时未引起警觉，对栈桥前端围栏缺失的隐患未引起重视并要求立即整改。监护人员现场风险管控不到位是本次事故的间接原因之二。
3. 外包队伍安排的工作负责人能力不满足现场作业需求，现场作业安全风险管控流于形式，未严格落实《3、4号炉粗灰库清库方案》、《3、4号炉粗灰库清库安全风险专项管控方案》安全控制措施。现场作业组织不到位是本次事故的间接原因之三。
4. 电厂对清灰作业人员安全控制措施不落实、监护人员施工方案不掌握、现场安全监护不到位、施工方案未严格执行等问题失察。安全管理不到位是本次事故的间接原因之四。
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