未办理工作票、未停电进行检查！青海“6·18”某风电场事故调查报告全文发布！

2021年6月18日，青海某风电场在检查SVG模块单元（C32）“电流异常”报警时，发生意外触电事故，导致一名员工死亡。现将事故简要情况予以快报，要求各单位认真组织学习，切实汲取教训，举一反三，狠抓两票三制执行，严肃查处各类违章，防范化解各类安全隐患，坚决杜绝人身事故发生。

一、基本情况

该风电场场址位于青海省，总装机容量99.5MW，分两期建成，其中一期装机容量49.5MW，于2019年1月投产发电；二期装机容量50MW，于2019年11月投产发电。

该场站由青海分公司直接管理，采用运检一体化模式，目前风场共有生产人员15人，其中正式员工9人（5人为学员，未定岗），劳务用工6人，三值两运方式。

本次事发青海某风电场#1SVG为集装箱式高压动态无功补偿装置（型号FGSVG-C12.0/35-0，厂家：某电子科技股份有限公司）。

二、事件经过

6月17日5:03，SVG跳闸；8:38，现场检查无异常后运行值班员重新投运SVG；9:00，SVG再次跳闸，现场检查报C32模块故障，经咨询厂家技术人员，推断C32模块损坏；10:20，设备停电后更换C32模块；11:04，投入运行，无电流显示，AVC显示异常，再次咨询厂家技术人员，怀疑为CT控制板损坏引起，需更换。

6月18日10:00，值长晁XX（死者，男、28岁）将上述情况汇报站长，站长回复：因无备品，如不影响SVG正常运行，暂不更换。约16:00，在未通知站长的情况下，值长晁XX带领张XX、张XX、雒XXX、白XX、何XX等5人（其中4人为学员，1人为值班员。3名劳务派遣工、2名正式员工）检查#1SVG新换模块单元（C32）“电流异常”报警信息，在就地重启控制柜后报警未消除。在未办理工作票、设备未停电做安全措施的情况下晁XX打开功率柜隔板进入功率柜内检查，16:09，晁XX发生触电倒地，并呼叫“赶紧断电”，雒XXX立即按下控制柜急停按钮，SVG跳闸停机，35kV无功补偿间隔3541开关跳闸。张XX等三人立刻跑回集控室确认3541开关处于分闸位置，并汇报场站长。16:12，张XX等人就地操作35413隔离刀闸及354137接地刀闸，将SVG转至检修状态。16:16，将晁XX抬至空地处，当时伤者有微弱呼吸及心跳，随即进行心肺复苏急救，并拨打120急救电话。

因场站距离市医院较远，场站长霍XX立即安排场站车辆运送伤员至市区，车上不间断进行心肺复苏急救。17:10，将伤员在市区东高速出口转移至120急救车送往市人民医院，18:20，送达医院，经医护人员抢救无效后宣告死亡。

事发时，#1SVG处于运行状态，过程中，手动紧急停机。事后，将#1SVG高低压侧电源断开，检查发现新换模块单元（C32）功率板有击穿点、晁XX左手和右脚有电击伤，根据现场检查情况，初步分析为，晁XX在检查设备过程中，误碰功率模块，发生触电事故。

目前，政府调查组已完成调查取证工作，详细原因正在进一步调查分析中。

三、重点要求

（一）认真组织开展吸取事故教训工作

青海某风电场“6·18”人身死亡事故属于典型的作业性违章引起，发生在“安全生产月”活动期间，且为公司系统不到一个月时间同类型事故重复发生，教训非常惨痛；同时也暴露出事故教训吸取工作很不到位、安全教育培训学习流于形式等一系列问题。各单位要高度重视，认真组织学习事故快报，确保学习效果，真正汲取事故教训，并切实做好举一反三工作，扎实落实相关防范措施，坚决杜绝同类型事故重复发生。

（二）立即开展“两票”专项整治

全面排查“两票”工作中存在的问题隐患。重点检查是否结合本单位实际制定了需要填用工作票的具体工作任务清单并通知到有关工作岗位，该清单在执行过程中是否存在执行不严格、应办理工作票而未办理现象，尤其是运检合一的新能源企业，工作中是否存在怕麻烦、图省事等思想以及抢发电心理而无票作业现象；工作票所列危险点分析是否全面，安全措施是否完善、是否符合现场实际、是否落实到位，工作票是否严格履行工作许可手续；工作中是否存在随意扩大工作范围、工作班成员随意变动等现象。对整治检查中发现的问题要立即整改，进行加倍考核，严禁无票作业、不做安全措施擅自工作等现象发生。

（三）持续抓好反违章工作

持续开展查禁各类违章工作，尤其是现场各类作业性违章、装置性违章等，进一步加大违章处罚力度，推行反违章禁令管理，逐步构建形成“不敢违章、不能违章、不想违章”的有效工作机制。充分发挥工作班成员之间、员工之间、领导和员工之间互相监督作用，坚决、及时制止各类违章行为，坚决防治违章扩大引发事故。

（四）进一步加强体制、机制建设

一是要切实加强安全生产制度建设，结合实际及时修订完善相关管理制度、实施细则等，利用安全学习培训等机会做好制度宣贯、学习，尤其是检修规程、运行规程、安全规程的学习、培训，让每一位员工均熟知本岗位的相关制度规程要求，确保各项制度措施在班组、现场和岗位一线落实到位。二是及时根据本单位实际情况和现场实际需求，合理优化组织架构、管理模式，配置相应安全管理人员，保证各级安全生产责任层层压实，提高全员安全红线意识和工作积极性，确保现场作业全过程管理规范、措施到位、执行安全。

（五）高度重视安全生产工作

各单位要进一步提高政治站位，树牢安全发展理念，层层压实责任，把安全生产作为一条不可逾越的红线，时刻保持清醒认识，保持如履薄冰、如临深渊、战战兢兢的危机意识，牢牢把安全生产工作抓在手上，在发展中更多考虑安全因素，在确保安全的基础上努力推动高质量发展。

各直属单位要切实扛起区域安全管理责任，监督、检查到位，贯彻、落实到位，做到守土“有责、负责、尽责”，确保区域安全稳定。

来源：电力安全生产